施設登録(新規) 投稿者: jadmin | 2013年3月10日 0件のコメント 体外循環症例データーベース事業にご協力いただける場合は、ここから申請してください。 ご用意いただくもの 貴施設保険医療機関コード(不明の場合はその旨ご記入ください) PDF化した貴施設倫理審査承認書(白黒文書としてスキャンしたもので結構です) その他入力に必要な情報 この登録申請に入力される方のお名前、メールアドレスを入力してください。 お名前 (必須) メールアドレス (必須) 保険医療機関コード(7桁)※1 施設名(正式名)※2 部門名 郵便番号(XXX-XXXX) 都道府県名 住所 電話番号(代表・内線) FAX番号 部門長(氏名) 部門長(メールアドレス) データマネージャー氏名※3 データマネージャー役職 データマネージャーJaSECT会員番号 データマネージャーJaSECTメールアドレス 倫理審査承認書の写し※4 施設長名 施設ウェブサイト PC-Captenのデータを利用する※5 いいえはい 【注意事項】 すべてを記入してください。記載漏れがあると登録できません。 ※1:コード名がわからない場合は「不明」とご記入ください。 ※2:この施設名でデータベースに登録されます。 ※3:今後の連絡はデータマネージャー宛に行います。 ※4:ファイル名は半角英数字でお願いします。 ※5:メディカルトライシステムのPCーCaptenをお使いの場合、PC-Captenに記録した項目のうち症例登録用の項目と一致するデータを取り込むツールが無償で公開されています。このツールを使われる場合は、「はい」を選んでください。 この画像に書かれている文字を正確に半角で入力してください。