施設登録(新規)

投稿者: | 2013年3月10日

体外循環症例データーベース事業にご協力いただける場合は、ここから申請してください。

ご用意いただくもの

  • 貴施設保険医療機関コード(不明の場合はその旨ご記入ください)
  • PDF化した貴施設倫理審査承認書(白黒文書としてスキャンしたもので結構です)
  • その他入力に必要な情報

この登録申請に入力される方のお名前、メールアドレスを入力してください。

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

保険医療機関コード(7桁)※1
施設名(正式名)※2
部門名
郵便番号(XXX-XXXX)
都道府県名
住所
電話番号(代表・内線)
FAX番号
部門長(氏名)
部門長(メールアドレス)
データマネージャー氏名※3
データマネージャー役職
データマネージャーJaSECT会員番号
データマネージャーJaSECTメールアドレス
倫理審査承認書の写し
施設長名
施設ウェブサイト

【注意事項】
すべてを記入してください。記載漏れがあると登録できません。
※1:コード名がわからない場合は「不明」とご記入ください。
※2:この施設名でデータベースに登録されます。
※3:今後の連絡はデータマネージャー宛に行います。

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