施設登録（新規） 投稿者: jadmin | 2013年3月10日 0件のコメント 体外循環症例データーベース事業にご協力いただける場合は、ここから申請してください。 ご用意いただくもの 貴施設保険医療機関コード（不明の場合はその旨ご記入ください） PDF化した貴施設倫理審査承認書（白黒文書としてスキャンしたもので結構です） その他入力に必要な情報 この登録申請に入力される方のお名前、メールアドレスを入力してください。 お名前 (必須) メールアドレス (必須) 保険医療機関コード（７桁）※１ 施設名(正式名)※２ 部門名 郵便番号（XXX-XXXX） 都道府県名 住所 電話番号（代表・内線） FAX番号 部門長（氏名） 部門長（メールアドレス） データマネージャー氏名※３ データマネージャー役職 データマネージャーJaSECT会員番号 データマネージャーJaSECTメールアドレス 倫理審査承認書の写し※４ 施設長名 施設ウェブサイト PC-Captenのデータを利用する※５ いいえはい 【注意事項】 すべてを記入してください。記載漏れがあると登録できません。 ※１：コード名がわからない場合は「不明」とご記入ください。 ※２：この施設名でデータベースに登録されます。 ※３：今後の連絡はデータマネージャー宛に行います。 ※４：ファイル名は半角英数字でお願いします。 ※５：メディカルトライシステムのPCーCaptenをお使いの場合、PC-Captenに記録した項目のうち症例登録用の項目と一致するデータを取り込むツールが無償で公開されています。このツールを使われる場合は、「はい」を選んでください。 この画像に書かれている文字を正確に半角で入力してください。